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À l’attention de le commissaire de justice (anciennement huissier de justice et commissaire-priseur judiciaire) insère ici son nom, son adresse géographique et, lorsqu’ils sont disponibles, son numéro de télécopieur et son adresse électronique :
Je/ Nous (*) vous notifie/ notifions (*) par la présente ma/ notre (*) refus de participer à la procédure simplifiée de recouvrement d’un montant de montant total réclamé se composant comme suit :
–montant total en principal
–montant total des intérêts
invoquée par Madame, Monsieur ou raison sociale du créancier] sur le fondement de [fondement de la créance : date du contrat ou obligation à caractère statutaire.
Signature du (des) destinataire (s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier).
(*) Rayez la mention inutile.