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La demande doit être adressée à la banque de l’émetteur du chèque.
Indiquez vos nom et prénom, adresse et numéro de compte.
À lieu, le date
Objet : demande de certificat de non paiement
Madame/Monsieur,
Le chèque n° numéro du chèque sans provision d’un montant de [montant du chèque] euros établi à mon ordre par nom et prénom de l’émetteur du chèque tiré sur banque de l’émetteur a été rejeté depuis plus de 30 jours pour insuffisance de provision.
Je vous prie donc de bien vouloir m’adresser un certificat de non-paiement en vue d’une éventuelle saisie.
Cordialement,